Wazopresyna a epinefryna do resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Gratulujemy Wenzel i in. (Wydanie z 8 stycznia) na temat badania leczenia wazopresyjnego w przypadku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Towarzyszący artykuł redakcyjny McIntyre2 wzywa do natychmiastowej zmiany protokołów resuscytacyjnych. American Heart Association i Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ds. Resuscytacji są zaangażowane w opartą na dowodach analizę literatury dotyczącej resuscytacji, której zwieńczeniem będzie międzynarodowa konferencja na temat konsensusu w styczniu 2005 r., A następnie zalecenia dotyczące leczenia. Podczas tego procesu ponad 250 ekspertów ds. Resuscytacji analizuje i omawia wszystkie dostępne dane dotyczące resuscytacji. Konieczna jest debata ekspercka dotycząca interpretacji analiz podgrup post hoc (np. Analiza podgrup na podstawie początkowego rytmu serca i podgrup z uwzględnieniem badanego leku i dodatkowej adrenaliny) oraz najbardziej klinicznie istotnych wyników (przeżycie całkowite i przeżycie z dobrym wynikiem neurologicznym). wynik). Entuzjazm dla pilnej zmiany protokołów resuscytacyjnych na podstawie badań podanych przez Wenzela i in. musi zostać złagodzony przez brak istotnej różnicy między grupami pod względem wskaźnika przeżycia do przyjęcia do szpitala i przeżycia w przypadku wypisu ze szpitala. Dziesięć z 20 osób, które przeżyły w podgrupie otrzymującej wazopresynę i adrenalinę, było w stanie śpiączki lub wegetatywnym lub miało poważną niezdolność mózgową w porównaniu z z 5 w grupie adrenaliny. Zachęcamy dostawców do oczekiwania na międzynarodowy proces oceny dowodów i do udziału w nim przed zmianą protokołów resuscytacji.
Jerry P. Nolan, FRCA
Royal United Hospital, Bath BA1 3NG, Wielka Brytania
Vinay Nadkarni, MD
Szpital dziecięcy w Filadelfii, Filadelfia, PA 19104-4399
William H. Montgomery, MD
Straub Clinic and Hospital, Honolulu, HI 96813
2 Referencje1. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH. Porównanie wazopresyny i epinefryny do pozaszpitalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. N Engl J Med 2004; 350: 105-113
Google Scholar
2. McIntyre KM. Wazopresyna w asystolicznym zatrzymaniu krążenia. N Engl J Med 2004; 350: 179-181
Google Scholar
Jesteśmy zaskoczeni ogromnym wsparciem redakcyjnym udzielonym przez dr. McIntyre a w odniesieniu do badań Wenzela i wsp., Którzy porównali epinefrynę i wazopresynę do pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. McIntyre stwierdza, że te postępy powinny zostać niezwłocznie przełożone na nowy standard opieki , ale uważamy, że poparcie to jest przedwczesne i ignoruje negatywne wyniki procesu. Jedyny pozytywny wynik uzyskano w podgrupie pacjentów z asystolią; 12 z tych pacjentów, którzy otrzymali wazopresynę, w porównaniu z 4, którzy otrzymali adrenalinę, przeżyło do wypisu ze szpitala. Wartość P dla tego porównania jest niezbyt imponująca (P = 0,04), liczby są małe, a przedział ufności obejmuje jedność. Być może ważniejsze jest przygnębiające wyniki osiągów mózgowych w każdej grupie.
George F. Alvarez, MD
David Bihari, MD
Szpital Prince of Wales, 2034 Sydney, Australia
[email protected] com
Wenzel i jego współpracownicy donoszą, że wazopresyna jest skuteczniejsza niż epinefryna pod względem poprawy przeżycia po wypisaniu ze szpitala wśród pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia, ale tylko u tych, którzy mieli asystolię Jednak ponad 50 procent osób, które przeżyły długotrwały ubytek w całej grupie wazopresyny, miało wynik neurologiczny opisany jako ciężka niezdolność mózgowa lub gorzej. Chociaż wynik ten nie jest statystycznie różny od tego wśród osób, które przeżyły w ogólnej grupie epinefryny, autorzy nie zgłaszają tych samych danych dla podgrupy najbardziej zainteresowanych – tych prezentujących z asystolią. Jest prawdopodobne, że wyniki neurologiczne w tej podgrupie były gorsze niż w całej kohorcie i możliwe jest, że jakakolwiek poprawa długoterminowego przeżycia może w dużej mierze wynikać ze zwiększenia liczby osób, które przeżyły z niskim wynikiem neurologicznym.
Zanim zdecydujemy się na użycie wazopresyny na adrenalinę w celu asystolicznego zatrzymania krążenia, autorzy muszą nas przekonać, że poprawa przeżycia oznacza również lepsze wyniki neurologiczne. Jeśli zwiększamy liczbę pacjentów wypisywanych do domów opieki i innych placówek opieki długoterminowej, nie świadczymy usług publicznych.
Kenneth A. Ballew, MD
University of Virginia, Charlottesville, VA 22908
[email protected] edu
Nie podzielam niepohamowanego entuzjazmu McIntyre a wobec wazopresyny, z kilku powodów. Po pierwsze, nie podaje się całkowitego czasu trwania resuscytacji lub całkowitej dawki epinefryny stosowanej w każdej grupie – zmiennych, które mogłyby uwzględnić zaobserwowane różnice, szczególnie biorąc pod uwagę możliwość niezamierzonego zdemaskowania badanych leków z powodu częstoskurczu związanego z epinefryną. Po drugie, wyniki analizy post hoc pacjentów otrzymujących epinefrynę po wazopresynie należy oceniać z dużym sceptycyzmem, czego nauczyły nas analizy post hoc w innych niedawnych próbach.1,2 Jedyny rozsądny wniosek jest taki, że wyniki post hoc wymagają potwierdzenia (lub obalony) prospektywnie. Po trzecie, wyniki tego dużego badania nie potwierdzają doniesień o korzyściach z wazopresyny dla migotania komór w poprzednim, małym badaniu, które było podstawą włączenia wazopresyny do najnowszych wytycznych dotyczących zaawansowanego wsparcia życia sercowego. nie udało się wykazać wyższości wazopresyny.5 Zalecenie McIntyre a o natychmiastowym powszechnym stosowaniu wazopresyny jest nieuzasadnione i zniechęci do dalszych koniecznych badań tej nieudowodnionej terapii.
Scott K. Aberegg, MD, MPH
Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD 21205
[email protected] com
5 Referencje1. Cohn JN, Tognoni G. Randomizowane badanie walsartanu blokera receptora angiotensyny w przewlekłej niewydolności serca. N Engl J Med 2001; 345: 1667-1675
Google Scholar
2. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ i in. Walsartan, kaptopril lub oba w zawale mięśnia sercowego powikłane niewydolnością serca, dysfunkcją lewej komory lub obiema. N Engl J Med 2003; 349: 1893-1906 [Erratum, N Engl J Med 2004; 350: 203.]
Google Scholar
3. Zaawansowane wspomaganie życia sercowo-naczyniowego. Sekcja 6. Farmakologia II: środki do optymalizacji pojemności minutowej serca i ciśnienia krwi. Resuscitation 2000; 46: 155-162
Google Scholar
4. Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG. Randomizowane porównanie epinefryny i wazopresyny u pacjentów z migotaniem komór poza szpitalem Lancet 1997; 349: 535-537
Google Scholar
5. Stiell IG, Hebert PC, Wells GA, i in. Wazopresyna versus adrenalina do zatrzymania krążenia w warunkach szpitalnych: randomizowana, kontrolowana próba. Lancet 2001; 358: 105-109
Google Scholar
Odpowiedź
Ta
[przypisy: anakinra, klimakterium, Corsodyl ]
[przypisy: zatorowość płucna wytyczne, szkoła podstawowa w nawojowej, zespół kanału guyona ]