Przypadek 5-2004: Człowiek z niewyraźną mową i lewostronnym niedowładem

Przypadek 5-2004 (wydanie 12 lutego) pokazuje znaczny postęp, jaki dokonał się w leczeniu chorób naczyniowo-mózgowych. Mamy jednak zastrzeżenia dotyczące zarządzania tą sprawą. Wczesne zmiany niedokrwienne w tomografii komputerowej (CT) i wysoki wynik w Skali Udaru mózgu National Institutes of Health (NIHSS) podczas prezentacji wskazują na wysokie ryzyko wystąpienia objawowej transformacji krwotocznej i złego wyniku po trombolizie.2.3 Biorąc pod uwagę jej wysokie ryzyko- stosunek korzyści i marginalną ogólną korzyść, jaką daje, stosowanie dożylnego tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) w tym przypadku było kontrowersyjne; co więcej, zastosowanie t-PA w układzie dotętniczym nie opierało się na dowodach.4 Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może identyfikować niedopasowanie perfuzji i dyfuzji, co wskazuje klinicznie znamienne półcienie niedokrwienne, ale które jest rentowne i może odnosić korzyści z rewaskularyzacji. Zastosowaliśmy to podejście z powodzeniem, aby wyselekcjonować pacjentów cierpiących na objawowe rozwarstwienie tętnic szyjnych do stentowania awaryjnego.5
W obecnym przypadku MRI z kontrolą dyfuzji wykazało, że nieodwracalny zawał rozwinął się już na większości obszaru środkowej tętnicy mózgowej. Dlatego nie ma sensu wykonywanie rewaskularyzacji przez stentowanie lub trombolizę. Rzeczywiście, przebieg kliniczny był typowy dla zawału złośliwego obejmującego środkową tętnicę mózgową, niezależnie od podejmowanych działań bohaterskich. Przekształcenie krwotoczne, które było spowodowane trombolizą w już uformowanym zawale, prawdopodobnie zwiększyło ciśnienie śródmózgowe i zaostrzyło przesunięcie linii środkowej do tego stopnia, że hemicraniektomia była konieczna.
Tamir Ben-Hur, MD, Ph.D.
Jose E. Cohen, MD
Hadassah Hebrew University Hospital, Jerusalem 91120, Israel
[email protected] org.il
5 Referencje1. Case Records of Massachusetts General Hospital (Case 5-2004). N Engl J Med 2004; 350: 707-716
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Narodowy Instytut Zabiegów Neurologicznych i Udarowych rt-PA Stroke Study Group. Tkankowy aktywator plazminogenu do ostrego udaru niedokrwiennego. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Grupa badań udarowych NINDS t-PA. Krwotok śródmózgowy po dożylnym leczeniu t-PA z powodu udaru niedokrwiennego. Skok 1997; 28: 2109-2118
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, i in. Wytyczne dotyczące wczesnego leczenia pacjentów z udarem niedokrwiennym: naukowe oświadczenie Rady udarowej Amerykańskiego Towarzystwa Udaru mózgu. Stroke 2003; 34: 1056-1083
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Cohen JE, Leker RR, Gotkine M, Gomori M, Ben-Hur T. Natychmiastowe stentowanie w leczeniu pacjentów z rozwarstwieniem tętnic szyjnych: podejmowanie decyzji terapeutycznych w aspekcie klinicznym i radiologicznym. Stroke 2003; 34: e254-e257
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Carter zapewnia doskonałą dyskusję na temat roli hemicrktomii w leczeniu złośliwego zespołu obrzęku środkowo-mózgowego. Chciałbym jednak podać słowo ostrożności. Warto zauważyć, że nie tylko najlepsze wyniki po hemicraniektomii zaobserwowano u młodszych pacjentów, jak wspomina Carter, ale także, że dobre wyniki są wyjątkowe u starszych pacjentów Niedawny przegląd systematyczny (z 12 badań i doświadczeń autorów, w których wzięło udział łącznie 138 pacjentów) wykazał, że wiek większy niż 50 lat był kluczowym predyktorem słabego wyniku czynnościowego po hemicraniektomii u pacjentów z dużym zawałem środkowo-mózgowo-tętniczym. .1 Czas operacji lub obecność objawów przepukliny przed zabiegiem nie miał wpływu na wyniki. Całkowicie zgadzam się z tymi wnioskami. Spośród 20 pacjentów, których ja i moi koledzy leczyliśmy z hemicraniektomią w przypadku złośliwego niedokrwiennego obrzęku mózgu, żaden z 10 pacjentów starszych niż 52 lata nie odzyskał funkcjonalnej niezależności (dane niepublikowane). Tak więc hemicraniektomia jest ważną opcją u młodszych pacjentów, ale jej wartość u starszych pacjentów nie jest dobrze ustalona.
Alejandro A. Rabinstein, MD
University of Miami School of Medicine, Miami, FL 33179
[email protected] miami.edu
Odniesienie1. Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniektomia w przypadku zawału obszaru tętnicy środkowej mózgu: przegląd systematyczny. Skok 2004; 35: 539-543
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Drs. Odpowiedzi Schwamm i Cartera: Drs. Ben-Hur i Cohen wskazują, że pacjenci z większą objętością tkanki z zaburzoną perfuzją, w porównaniu z ograniczoną dyfuzją, mogą odnieść korzyści z wczesnych strategii reperfuzji. U pacjenta opisanego w sprawie 5-2004 doszło do niecałkowitego zawału obszaru środkowej tętnicy mózgowej, ze znacznym zmniejszeniem odstępu dolnego, jak wspomniano w artykule i jak pokazano w skanie MRI z uwzględnieniem dyfuzji. Ponadto, wyniki kliniczne odzwierciedlały dysfunkcję elektryczną w dużym obszarze mózgu, dostarczaną przez tętnicę środkową mózgu, objętość, która była większa niż obszar zaangażowania zidentyfikowany przez samo obrazowanie (tj. Niedopasowanie kliniczne do obrazowania). Trudno jest zidentyfikować prospektywnie pacjentów, u których rozwinie się złośliwy obrzęk mózgu, zwłaszcza w starszej populacji. Ważne jest również podkreślenie, że subtelne, wczesne zmiany w CT i podwyższony wynik NIHSS nie stanowią przeciwwskazań do stosowania dożylnego t-PA i że wczesne zmiany w MRI z uwzględnieniem dyfuzji nie zawsze oznaczają całkowity zawał u pacjentów poddawanych reperfusion.1 Rada udarowa Amerykańskiego Towarzystwa Udaru mózgu nie wspiera stentowania tętnic szyjnych w ostrym udarze poza badaniami klinicznymi, ale zaleca, aby trombolitę wewnątrz tętniczą stanowiło opcję leczenia wybranych pacjentów z poważnym udarem mózgu. <6 godzin z powodu dużych okluzji środkowej tętnicy mózgowej (stopień B). 2 Należy przeprowadzić dodatkowe randomizowane badania dotyczące trombolizy mechanicznej i chemicznej na bazie cewnika, aby pomóc w identyfikacji pacjentów, dla których terapia jest najbardziej odpowiednia.
Dr Rabinstein podkreśla znaczenie zaawansowanego wieku jako predyktora złego wyniku po dużym zawale obejmującym środkową tętnicę mózgową. Przewidywana korzyść hemicraniektomii powinna być rozważana we wszystkich potencjalnych przypadkach, podobnie jak wiele czynników wpływających na wynik. Oczekiwania pacjenta i rodziny oraz wyrażone wcześniej życzenia dotyczące leczenia podtrzymującego życie muszą zawsze mieć znaczną wagę.
Lee H Schwamm, MD
Kok. S. Carter, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
2 Referencje1. Kidwell CS, Saver JL, Starkman S i in. Późne wtórne uszkodzenie niedokrwienne u pacjentów otrzymujących trombolizę dotętniczą. Ann Neurol 2002; 52: 6
[patrz też: alemtuzumab, Corsodyl, teosyal ]
[podobne: zespół marfana objawy, zespół marfana test kciuka, zespół miauczenia kota ]