Priorytety leczenia infekcji utajonej gruźlicy w Stanach Zjednoczonych ad 6

Względne ryzyko związane z przewlekłą niewydolnością nerek wynosi 2,4, a związane z leczeniem infliksymabem wynosi 2,0, ale brak odpowiednio kontrolowanych badań dotyczy ryzyka związanego z rakiem lub długotrwałego leczenia kortykosteroidami, cyklosporyną lub innymi lekami immunosupresyjnymi. Dopóki nie będzie dostępnych więcej danych, uważam, że ryzyko wystąpienia gruźlicy związane z długotrwałym stosowaniem dużych dawek kortykosteroidów lub innych środków immunosupresyjnych należy uznać za równoważne temu, które wiąże się z leczeniem infliksymabem. Jak można zobaczyć w Tabeli 3, względne ryzyko związane z pylicą krzemową i gastrektomią jest niskie; ponadto warunki te są rzadkie w Stanach Zjednoczonych. W związku z tym wysiłki ukierunkowane na leczenie utajonej gruźlicy nie powinny koncentrować się na osobach cierpiących na te schorzenia. W kontaktach z poszczególnymi pacjentami należy ocenić potrzebę leczenia utajonej gruźlicy w odniesieniu do zagrożenia życia. Jednak z punktu widzenia zdrowia publicznego, gruźlica, która pojawia się wkrótce po zakażeniu, prowadzi do bardziej wtórnej transmisji i tym samym rozszerza epidemię. Decyzje oparte wyłącznie na ryzyku życia danej osoby ignorują ten efekt. Dlatego też dodatkowe wysiłki zmierzające do zwiększenia stopnia ukończenia leczenia utajonej gruźlicy są uzasadnione w przypadku niektórych grup kontaktów osób z aktywną gruźlicą oraz osób, u których niedawno przeprowadzono konwersję w teście skórnym, aby zapobiec wtórnemu rozprzestrzenianiu się M. tuberculosis. Podobnie szczególną uwagę należy zwrócić na osoby, których charakterystyka epidemiologiczna sugeruje, że nietokonwersyjna pozytywna próba skórna tuberkulin może prawdopodobnie odzwierciedlać nierozpoznaną niedawną konwersję. Jednak osoba w takich okolicznościach, o której wiadomo, że poprzednio miała pozytywny wynik testu skórnego, nie miałaby z definicji niedawnego nawrócenia i dlatego nie zasługuje na szczególną uwagę.
Badanie to było ograniczone przez brak aktualnych danych, które uzasadniałyby założenie, że obserwowane wskaźniki wciąż są aktualne. Nie ma powodu przypuszczać, że biologiczna podstawa reaktywacji jest dziś inna, ale ponieważ gruźlica jest obecnie mniej powszechna w Stanach Zjednoczonych niż w 1960 roku, teraz może być mniej prawdopodobne, że reakcja na test skórny o danym rozmiarze wskazuje obecność utajonej gruźlicy. Tak więc analiza ta może przeceniać bezwzględne wskaźniki gruźlicy reaktywacji.
Wyniki te mają ważne znaczenie dla kontroli gruźlicy. Osoby, u których stwierdzono, że w przeszłości miały pozytywny test skórny tuberkulinowy, ale których zapisy nie wskazują wielkości reakcji, a także osoby, których test skórny został odczytany przez niewykwalifikowanego czytelnika, powinny zostać ponownie przebadane (chyba że pojawiły się pęcherze po wcześniejszy test). Takie ponowne badanie identyfikuje również osoby, które wcześniej miały pozytywne testy skórne, ale straciły reaktywność tuberkulinową i dlatego nie wymagają leczenia. Wiarygodne wyniki testu tuberkulinowego mogą pomóc klinicystom w dokładnym oszacowaniu ryzyka reaktywacji gruźlicy u poszczególnych pacjentów. Powiadomienie o istnieniu istotnego ryzyka wzmocni znaczenie przestrzegania leczenia utajonej gruźlicy Grupy osób, u których występuje największe ryzyko reaktywacji gruźlicy, powinny być celem intensywnych wysiłków zmierzających do zwiększenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych, takich jak stosowanie bezpośrednio obserwowanej terapii.10,11,40 Celowanie w takie wysiłki zwiększy prawdopodobieństwo wyeliminowania gruźlicy w Stanach Zjednoczonych.
Finansowanie i ujawnianie informacji
Jestem wdzięczny Anne Furey i Annalynowi Brondyke za pomoc techniczną i Johnowi Bernardo, Barbarze Mahon, Jussi Saukkonen i Sethowi Welles za ich wnikliwe komentarze.
Author Affiliations
Z Departamentu Epidemiologii, Boston University School of Public Health, Boston.
Prośby o przedruk do Dr. Horsburgha w Departamencie Epidemiologii, Boston University School of Public Health, 715 Albany St., T-3E, Boston, MA 02118, lub w [email protected].
[hasła pokrewne: anastrozol, chloramfenikol, atropina ]
[hasła pokrewne: zmiany inwolucyjne, znamię dysplastyczne, zolty stolec ]